Регистрационная форма участника конференции “Информационные технологии в медицине - 2003”

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Организация (полн. название)		
Сокр. название (если есть)		
Должность		
Звание		
Степень		
Адрес организации 
(с почтовым индексом)		
Http		
Телефон служебный	(	)	
Факс	(	)	
Е-mail 		
Адрес домашний 
(с почтовым индексом)*		
Телефон домашний*	(	)	
E-mail домашний*		
Планируемая форма доклада 
(Программный комитет оставляет за 
собой право изменить форму доклада)		устный	
		публикация тезисов без выступления	
Название доклада		
Технические средства, 
необходимые при выступлении 
(Оргкомитет постарается Вас 
ими обеспечить)		
Платёжное поручение	
№		Дата	“     ”               2003 года	Сумма		
Нужна ли гостиница?	Да	Нет	
Предполагаемая дата 	прибытия в гостиницу
				убытия из гостиницы	“      ” мая 2003 года  
“      ” мая 2003 года	
Примечание		
*) Домашние адрес, телефон и e-mail открытой публикации не подлежат, а служат для связи с Оргкомитетом.