Симпозиум «MedSoft – Forum – 2015»
16 июля 2015 г.  Пансионат «Клязьма» УДП РФ
РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА
Просьба прислать до 10 июля 2015 (и чем раньше, тем лучше)
Стоимость участия - 5900 руб. с чел. Оплата до 15 июля 2015

Полное название организации с указанием подчиненности (если есть) и формы собственности (ГУЗ, ООО и т.д.)		
Адрес организации (с почтовым индексом)		
Ф.И.О.		
Должность		
Ученая степень, звание		
Контактный телефон (желательно моб.)		
E-mail		
Сайт в Интернете		
Против включения в список участников «MedSoft-Forum-2015»,  публикуемый на сайте АРМИТ
 
Примечание: Народ всегда интересуется, с кем он встретится на мероприятии	Не возражаю / Возражаю (оставить нужное)
	
Контактные реквизиты для передачи другим участникам симпозиума. Не хотите – не оставляйте		
Форма оплаты	безналичное перечисление / от физического лица (оставить нужное)	
Для оплачивающих безналичным перечислением	Название оплачивающей организации: _______________________________________
ИНН/КПП : ______________/_______________
Юр. Адрес: _____________________________	
Для оплачивающих наличными или карточкой	Свяжитесь, пожалуйста со Светланой Костровой:   e-mail: skostrova@yandex.ru     (тел.: 8-962-981-50-75)	

Заявку присылать по e-mail: Светлане Костровой   e-mail: skostrova@yandex.ru     (тел.: 8-962-981-50-75)
с обязательной копией    Михаилу Эльянову,    e-mail: info@armit.ru    (тел.: 8-916-628-59-46)